Verificación de un reactivo comercial de PCR en tiempo real para el diagnóstico de infección congénita por Trypanosoma cruzi

Abstract

La infección por el parásito Trypanosoma cruzi (T. cruzi), el cual causa la enfermedad de Chagas, sigue siendo un problema importante de salud pública en 21 países endémicos de América. Las principales vías de transmisión del parásito son: la picadura de insectos triatominos infectados por tripanosomas, la transfusión de sangre infectada no controlada, la vía transplacentaria y el trasplante de órganos. Gracias a los progresos en el control vectorial y transfusional, la vía de transmisión que más casos nuevos aporta en la actualidad en Argentina es la vía vertical o congénita (la persona gestante que tiene la infección transmite el parásito a su hijo/a durante el embarazo). Se estima que 1,1 millones de mujeres en edad fértil tienen infección crónica por T. cruzi en América Latina y el Caribe, con una incidencia de infección congénita entre 9.000 y 15.000 casos por año (1). La transmisión materno-fetal de T. cruzi puede darse en cada embarazo de una persona infectada. Sin embargo, la misma ocurre al azar y no es posible predecirla. Tanto la parasitemia como el estado inmunitario de la persona gestante están involucrados en la transmisión del T. cruzi. Durante el embarazo, la parasitemia aumenta, en mayor medida en el segundo y tercer trimestre, y mayores cargas parasitarias en la madre se asocian con mayores posibilidades de transmisión congénita (2,3,4). En personas inmunosuprimidas por coinfección con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), en las que se produce reactivación de la infección parasitaria, la transmisión congénita por T. cruzi ocurre casi en el 100% de los casos (5). Si bien es poco probable la infección aguda durante el embarazo, se ha reportado una transmisión congénita en el 53% de estos casos (6,7). En personas inmunocompetentes con infección crónica, la transmisión vertical se da en aproximadamente el 5% de los casos (8). Debido a que la infección por T. cruzi de la madre es una condición indispensable en la vía de transmisión congénita, las medidas de control deben comenzar antes del nacimiento, mediante la evaluación de las personas embarazadas. De acuerdo a la Ley Nacional Nro. 26.281/07, “toda mujer embarazada debe ser estudiada para confirmar o descartar una infección crónica por T. cruzi a través de una muestra de sangre, al menos una vez durante el embarazo”. En nuestro país, el diagnóstico serológico de la infección por T. cruzi se debe realizar por al menos dos pruebas de distinta configuración antigénica que detecten diferentes anticuerpos, en simultáneo, sobre la misma muestra de suero (dupla serológica). Dado que la infección congénita por T. cruzi es asintomática en la mayoría de los pacientes, pudiendo progresar a enfermedad de Chagas crónica grave con el transcurrir de los años, y que puede curarse eficazmente si se realiza el tratamiento específico durante el primer año de vida, el diagnóstico oportuno en el recién nacido es de suma importancia. En este sentido, para el control del recién nacido, de acuerdo a la Ley Nacional de Pesquisa Neonatal Nro. 26.279, “todos los recién nacidos vivos, hijos de madre con serología positiva para Chagas, deben ser estudiados luego del nacimiento para descartar o confirmar una eventual infección congénita por T. cruzi”. Además, dicha ley establece el seguimiento y estudio de todo niño de madre con infección crónica por T. cruzi hasta el año de vida. Las normas nacionales para el diagnóstico de la infección por T. cruzi, publicadas en el año 2018, establecen que la confirmación diagnóstica de la infección congénita puede realizarse mediante la identificación directa del parásito en sangre (en las primeras semanas de vida), o por demostración de la serología reactiva una vez que el niño o la niña desarrolla su sistema inmunológico y depura los anticuerpos maternos, a partir de los 10 meses de edad. Sin embargo, la parasitemia inicial en la infección congénita puede ser baja y no detectable por los métodos convencionales de concentración. Por lo tanto, la exclusión de la infección congénita sólo puede realizarse luego de un seguimiento adecuado del recién nacido que permita demostrar, a partir de los 10 meses de vida, la ausencia de anticuerpos anti-T. cruzi. Los métodos de diagnóstico directo como el micrométodo presentan baja sensibilidad ya que dependen, en gran medida, de la carga parasitaria, de la experiencia del operador, del tiempo de observación y de la motilidad del parásito. Los métodos moleculares han sido ampliamente probados para el diagnóstico de Chagas congénito. Uno de los más aceptados es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la cual presenta mayor sensibilidad analítica que los métodos parasitológicos cuando se utiliza al momento del nacimiento. Sin embargo, puede arrojar resultados falsos positivos debido a la posible transmisión de residuos de ADN del parásito presentes en la madre. Se ha demostrado que la realización de ensayos de PCR seriados en diferentes momentos después del nacimiento, permite un diagnóstico más temprano de la infección. La toma de una muestra a los 30 días de vida es clave en el algoritmo diagnóstico, ya que en ese momento se presenta la mayor carga parasitaria y se reduce el riesgo de resultados falsos positivos debido a la transmisión de residuos de ADN (9). La técnica de PCR en tiempo real (qPCR) presenta la ventaja de permitir la cuantificación de la carga parasitaria, lo cual es de suma utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento específico de esta parasitosis.